Международное Руководство По Хобл Gold 2006

Описание : Перед вами перевод на русский язык новой версии Тем актуальнее дальнейшее развитие программы GOLD, Новая версия доклада рабочей группы международной программы GOLD не является догмой. хронической обструктивной болезни легких » пересмотра 2006 года.

Фенотипирование пациентов с ХОБЛ : ключ к успешной терапии международного клинического руководства GOLD, опубликованной в конце 2011 г.. J. 2006. Vol. 27. № 5. P. 964-971. Miravitlles M., Soriano J.B., Garcia- Rio F. et al.

Рассмотрены определение хронической обструктивной болезни легких. Дополнительная информация о членах комитетов GOLD представлена на веб сайте GOLD www.goldcopd.org туру, как и издания 2001 и 2006 годов, однако отражает. манное руководство для медицинских работников» и.

Глобальная инициатива по Х ронической О бструктивной Болезни Л егких ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ПЕРЕСМОТР 2011 г. ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ПЕРЕСМОТР 2011 г. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (REVISED 2011) © 2011 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease...

По данным Всемирной организации здравоохранения, ХОБЛ средней или международного клинического руководства GOLD (Global initiative for. 2006. Vol. 28. № 7. P. 69. 7. Пресс-выпуск ВЦИОМ № 1234 от г. 8.

Глобальная инициатива по Х ронической О бструктивной Б олезни Л егких

ХОБЛ. Международные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ ( GOLD), 2011 на русском языке; Хроническая обструктивная.

Глобальная инициатива по Х ронической О бструктивной Болезни Л егких ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ПЕРЕСМОТР 2007 г. ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ПЕРЕСМОТР 2007 г. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2007) © 2007 Global Initative for Chronic Obstructive Lung Disease Глобальная инициатива по Х ронической О бструктивной Болезни Л егких ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Пересмотр 2007 г. Перевод с английского Москва Издательский дом «АТМОСФЕРА» 2008 ББК 54.12 Г52 УДК 616.23+616.24 Г52 Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2007 г.) / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. — М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. — 100 с., ил. Книга представляет собой Доклад рабочей группы GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) – пересмотр 2007 г. Рассмотрены определение хронической обструктивной болезни легких, ущерб, связанный с ней, факторы риска, механизмы развития хронической обструктивной болезни легких, диагностика и классификация, обучение медицинских работников и пациентов. Основное внимание уделено программе ведения больных хроничес кой обструктивной болезнью легких: представлен всеобъемлющий план лечения хронической обструктивной болез ни легких с целью снижения заболеваемости, болезненности и преждевременной смерти. Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, руководителей органов здравоохранения. © Перевод на русский язык, ООО «Издательский дом «Атмосфера», 2007, 2008 Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2007 г.) Исполнительный комитет GOLD* A. Sonia Buist, MD, Chair Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA Roberto Rodriguez Roisin, MD, Co Chair Hospital Clinic Barcelona, Spain Antonio Anzueto, MD (Representing the American Thoracic Society) University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas, USA Peter Calverley, MD University Hospital Aintree Liverpool, UK Alvaro Cruz, MD (Representing the World Health Organization) Geneva, Switzerland Teresita S. deGuia, MD Philippine Heart Center Quezon City, Philippines Yoshinosuke Fukuchi, MD (Representing the Asian Pacific Society for Respirology) Tokyo, Japan Christine Jenkins, MD Woolcock Institute of Medical Research Sydney, NSW, Australia Ali Kocabas, MD Cukurova University School of Medicine Balcali, Adana, Turkey Alejandro Casas, MD (Representing the Latin American Thoracic Society) ′ Colombia Bogot a, Ewa Nizankowska Mogilnicka, MD University School of Medicine Krakow, Poland Klaus F. Rabe, MD, PhD Leiden University Medical Center Leiden, The Netherlands Thys van der Molen, MD University of Groningen Groningen, The Netherlands Chris van Weel, MD (Representing the World Organization of Family Doctors (WONCA)) University of Nijmegen Nijmegen, The Netherlands Участники работы над отдельными главами (2006) Leonardo Fabbri, MD University of Modena & Reggio Emilia Modena, Italy James C. Hogg, MD St. Paul’s Hospital Vancouver, British Columbia, Canada Christine Jenkins, MD Woolcock Institute of Medical Research Sydney, NSW, Australia Ewa Nizankowska Mogilnicka, MD University School of Medicine Krakow, Poland Sean Sullivan, MD University of Washington Seattle, Washington, USA Thys van der Molen, MD University of Groningen Groningen, The Netherlands Chris van Weel, MD University of Nijmegen Nijmegen, The Netherlands Jim Reid, MD Dunedin School of Medicine University of Otago Dunedin, New Zealand Sanjay Sethi, MD VA Medical Research Buffalo, New York, USA Peter Sterk, MD Leiden University Medical Center Leiden, The Netherlands Научный комитет GOLD* Klaus F. Rabe, MD, PhD, Chair Leiden University Medical Center Leiden, The Netherlands A.G. Agusti, MD (Effective June 2006) Hospital Universitari Son Dureta Palma de Mallorca, Spain Antonio Anzueto, MD University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas, USA Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute London, UK A. Sonia Buist, MD Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA Peter Calverley, MD University Hospital Aintree Liverpool, UK Marc Decramer, MD (Effective June 2006) University Hospital Leuven, Belgium Yoshinosuke Fukuchi, MD President Asian Pacific Society for Respirology Tokyo, Japan Paul Jones, MD (Effective June 2006) St. George’s Hospital Medical School London, UK Roberto Rodriguez Roisin, MD Hospital Clinic Barcelona, Spain Jorgen Vestbo, MD (Effective June 2006) Hvidovre University Hospital Hvidovre, Denmark Jan Zielinski, MD Institute of TB and Lung Diseases Warsaw, Poland Руководители Национальных программ GOLD, приславшие свои комментарии (2006) Lorenzo Corbetta, MD Universitа ` di Firenze Firenze, Italy Maia Gotua, MD, PhD Center of Allergy & Immunology Tbilisi, Georgia ′ Huchon, MD Gerard University of Paris Paris, France Рецензенты (2006) Bart Celli, MD Caritas St. Elizabeth’s Medical Center Brighton, Massachusetts, USA M.W. Elliott, MD St. James’s University Hospital West Yorkshire, UK H.A.M. Kerstjens, MD, PhD University Medical Center Groningen Groningen, The Netherlands Peter Lange, MD Hvidovre Hospital Hvidovre, Denmark Carlos M. Luna, MD President, ALAT Buenos Aires, Argentina Dennis Niewoehner, MD University of Minnesota Minneapolis, Minnesota, USA Prof. E.M. Irusen South Africa Thoracic Society University of Stellenbosch Cape Town, South Africa Yousser Mohammad, MD Tishreen University School of Medicine Lattakia, Syria Jaromir Musil, PhD Stanislav Kos, MD, PhD F. Salajka, PhD Vladimir Vondra, MD, PhD Czech Association Against COPD Prague, Czech Republic ′ Oliveira, MD Julio Fernando Lundgren, MD ′ R. Jardim, MD Jose Brasil Vesna Petrovic, MD JUDAH Association for Asthma and COPD Serbia * Дополнительная информация о членах комитетов GOLD представлена на веб сайте GOLD www.goldcopd.org ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие к русскому переводу .....................9 Предисловие .......................................................10 Методология и резюме новых рекомендаций: пересмотр 2007 г. ................................................11 Введение ..............................................................15 Глава 1: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ......................................19 Ключевые положения ......................................20 Определение ..................................................20 Ограничение скорости воздушного потока при ХОБЛ ...........20 ХОБЛ и сопутствующие заболевания .....21 Течение заболевания ......................................21 Спирометрическая классификация тяжести заболевания ........................21 Стадии ХОБЛ .........................................22 Границы информации, представленной в докладе .........................23 БА и ХОБЛ .............................................23 Туберкулез легких и ХОБЛ .....................23 Список литературы .........................................23 Глава 2: УЩЕРБ ОТ ХОБЛ ...................................25 Ключевые положения ......................................26 Введение ........................................................26 Эпидемиология ..............................................26 Распространенность ..............................26 Болезненность .......................................28 Смертность ...........................................28 Экономический и социальный ущерб от ХОБЛ 29 Экономический ущерб ...........................29 Социальный ущерб ................................30 Список литературы .........................................30 Глава 3: ФАКТОРЫ РИСКА ...................................32 Ключевые положения ......................................33 Введение ........................................................33 Факторы риска ................................................33 Гены .......................................................33 Ингаляционные воздействия ..................34 Курение табака ...................................34 Профессиональные пыли и химикаты ...34 Загрязнение воздуха внутри помещений .........................34 Загрязнение атмосферного воздуха ....35 Социально экономический статус ..............36 Питание ......................................................36 Бронхиальная астма ...................................36 Список литературы .........................................36 Глава 4: ПАТОМОРФОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ............................38 Ключевые положения ......................................39 Введение ........................................................39 Патоморфология .............................................39 Патогенез ........................................................40 Воспалительные клетки .........................40 Воспалительные медиаторы ..................40 Окислительный стресс ...........................40 Дисбаланс в системе протеиназы–антипротеиназы ............41 Особенности воспаления при ХОБЛ и БА ...................................41 Патофизиология .............................................42 Ограничение скорости воздушного потока и воздушные ловушки ............42 Нарушения газообмена ..........................42 Гиперсекреция слизи .............................42 Легочная гипертензия ............................42 Системные проявления ..........................43 Обострения .....................................................43 Список литературы .........................................43 Глава 5: ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ .....................................44 Введение ........................................................45 Компонент 1: ОЦЕНКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ БОЛЕЗНИ .......46 Ключевые положения ......................................46 Начальная диагностика ...................................46 Оценка симптомов .................................46 Одышка ..............................................47 Кашель ...............................................47 Продукция мокроты ............................47 Свистящее дыхание и стеснение в груди ........................47 Дополнительные симптомы при тяжелом течении заболевания ......................48 Рост и развитие легких ..........................35 Окислительный стресс ...........................35 Пол ........................................................35 Инфекции ..............................................35 История болезни ....................................48 Физикальное обследование ...................48 Осмотр ...............................................48 Пальпация и перкуссия .......................48 Аускультация ......................................49 Измерение ограничения скорости воздушного потока (спирометрия) ....49 Оценка степени тяжести ХОБЛ ..............50 Дополнительные исследования .............51 Бронходилатационный тест на обратимость обструкции ............51 Рентгенологическое исследование грудной клетки ..............................51 Исследование газов артериальной крови .......................51 Определение дефицита α1 антитрипсина ........................... 51 План действий для медицинских работников и пациентов .............................59 Компонент 3: ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ .........61 Ключевые положения ......................................61 Введение ........................................................61 Обучение ........................................................62 Цели обучения и его основные направления .............62 Компоненты программ обучения ...........62 Экономическая эффективность программ обучения больных ХОБЛ ...63 Фармакологическое лечение ..........................63 Обзор средств для лечения ХОБЛ ..........63 Бронхолитики ........................................64 β2 агонисты .......................................65 Антихолинергические препараты ........66 Метилксантины ..................................66 Комбинированная бронхолитическая терапия .........................................67 Дифференциальная диагностика ...........51 Мониторирование и оценка течения заболевания ..................................52 Мониторирование прогрессирования болезни и развития осложнений .......52 Функция легких ..................................53 Исследование газов артериальной крови .......................53 Оценка легочной гемодинамики ..........53 Диагностика правожелудочковой недостаточности или легочного сердца ....................53 КТ и вентиляционно перфузионное сканирование ................................53 Гематокрит .........................................53 Функция респираторных мышц ............53 Исследования сна ..............................53 Тесты с физической нагрузкой ............53 Глюкокортикостероиды ..........................67 Ингаляционные ГКС ............................67 Комбинированная терапия ингаляционными ГКС/бронхолитиками 67 Короткий курс таблетированных ГКС ...67 Длительное лечение таблетированными ГКС ..................68 Мониторирование фармакотерапии и другого лечения .............................53 Мониторирование обострений ..............54 Мониторирование сопутствующих заболеваний .............54 Компонент 2: УМЕНЬШЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ...............................................55 Ключевые положения ......................................55 Введение ........................................................55 Табачный дым .................................................55 Предупреждение курения ......................55 Отказ от курения ....................................56 Роль медицинских работников в отказе от курения ........................56 Консультация по поводу отказа от курения ...........................57 Фармакотерапия ................................58 Фармакологическое лечение в зависимости от степени тяжести ....68 Другое фармакологическое лечение .....68 Вакцины .............................................68 α1 антитрипсинзамещающая терапия 68 Антибиотики .......................................68 Муколитические (мукокинетические, мукорегуляторные) средства ..............69 Антиоксиданты ...................................69 Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы) ......................69 Противокашлевые препараты .............69 Вазодилататоры .................................69 Наркотики (морфин) ...........................70 Другие препараты ..............................70 Нефармакологическое лечение ......................70 Реабилитация ........................................70 Отбор пациентов и дизайн программы 70 Компоненты программ легочной реабилитации ................................71 Оценка и наблюдение .........................72 Стоимость реабилитационных программ ......................................72 Профессиональные воздействия ....................59 Загрязнение атмосферного воздуха и воздуха внутри помещений .....................59 Регулирование качества воздуха ...........59 Кислородотерапия ................................73 Экономические аспекты .....................74 Использование кислорода в самолетах ...................................74 Вентиляционная поддержка ..................74 Хирургическое лечение .........................74 Буллэктомия ......................................74 Операция уменьшения объема легкого .............................75 Трансплантация легких .......................75 Особые обстоятельства ..................................75 Хирургия при ХОБЛ .............................75 Компонент 4: ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ.......................................77 Ключевые положения ......................................77 Введение ........................................................77 Диагноз и оценка степени тяжести .................78 Анамнез .................................................78 Оценка степени тяжести ........................78 Исследование функции легких ............78 Пульсоксиметрия и анализ газов артериальной крови ......................78 Рентгенография грудной клетки и ЭКГ 78 Другие лабораторные тесты ...............78 Лечение в стационарных условиях ..................80 Стационар ..................................................80 Контролируемая кислородотерапия ....81 Бронхолитическая терапия .................81 Глюкокортикостероиды ......................81 Антибиотики ......................................81 Дыхательные стимуляторы .................82 Вентиляционное пособие ...................82 Другие мероприятия ..........................84 Выписка из стационара и дальнейшее наблюдение ....................84 Список литературы .........................................85 Глава 6: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА............................................96 Ключевые положения ......................................97 Введение ........................................................97 Диагностика ...................................................97 Респираторные симптомы ....................97 Спирометрия .........................................98 Сопутствующие заболевания .........................98 Уменьшение воздействия факторов риска .....98 Внедрение рекомендаций GOLD ....................99 Список литературы .........................................99 Дифференциальная диагностика ...........79 Лечение в домашних условиях .......................79 Бронхолитическая терапия ....................79 Глюкокортикостероиды ..........................79 Антибиотики ..........................................80 ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ПЕРЕВОДУ Дорогие друзья! Перед вами перевод на русский язык новой версии доклада рабочей группы международной программы GOLD – «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лег ких (пересмотр 2007 г.)». Этот доклад является важней шим документом, определяющим дальнейшее направ ление работ в области диагностики, лечения и профи лактики ХОБЛ на основе достижений медицины, фар макологии и молекулярной биологии. С течением времени накапливается всё больше научных сведений о ХОБЛ, всё больше практического опыта накапливается как у специалистов по респираторной медицине, так и у врачей первичного звена. В последние годы в силу со циальной значимости проблема ХОБЛ привлекает вни мание не только специалистов, но и широких слоев об щества. Тем актуальнее дальнейшее развитие программы GOLD, продуктом которого является «Глобальная стра тегия диагностики, лечения и профилактики хроничес кой обструктивной болезни легких». Этот документ во брал в себя последние научные изыскания, результаты многочисленных клинических испытаний препаратов, новые приемы в ведении больных ХОБЛ. Как и прежде, «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профи лактики хронической обструктивной болезни легких» ос нована на уровнях доказательности, что позволяет оце нивать то или иное мероприятие по его эффективности, изученной на достаточном количестве клинических слу чаев. Новая версия доклада рабочей группы междуна родной программы GOLD не является догмой. В каждой стране существуют свои особенности, обусловленные социально экономической ситуацией. Поэтому книга – добротная основа, на которой базируются националь ные рекомендации, как и было в случае клинических ре комендаций по ХОБЛ Российского респираторного об щества. «Глобальная стратегия диагностики, лечения и про филактики хронической обструктивной болезни лег ких» пересмотра 2007 г. в основном повторяет преды дущую версию 2006 г., в которой были представлены новые сведения по научным основам ХОБЛ, тем или иным лекарственным препаратам, подходам к диагно стике, более подробно изложены вопросы, связанные с микробной контаминацией и антимикробной терапи ей, местом глюкокортикостероидов в лечении ХОБЛ. Широко освещена тема реабилитации, которой при этой патологии придается всё большее и большее зна чение. Важной частью рекомендаций является глава, предназначенная для врачей первичного звена. Это подчеркивает значимость этих специалистов в диагно стике, лечении и профилактике ХОБЛ. Полагаю, что «Глобальная стратегия диагностики, ле чения и профилактики хронической обструктивной бо лезни легких» пересмотра 2007 г. станет важным и по лезным документом для врачей различных специальнос тей, работающих в различных медицинских учреждениях и обладающих различным уровнем подготовки. Редактор перевода, председатель Российского респираторного общества, академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ПЕРЕВОДУ 9 ПРЕДИСЛОВИЕ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается одной из важнейших проблем здравоохране ния. Она стоит на четвертом месте по уровню болезнен ности и смертности в США, и предполагается, что она выйдет на пятое место в 2020 г. по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе, как вытекает из данных, опубликованных Всемирным банком и Всемир ной организацией здравоохранения (ВОЗ). Более того, хотя в последние годы ХОБЛ привлекает всё большее внимание со стороны медицинского сообщества, это заболевание остается относительно неизвестным или малозначимым для широких слоев населения, а также официальных представителей органов здравоохране ния и правительственных структур. Для того чтобы привлечь большее внимание к про блеме ХОБЛ, ее лечению и профилактике, в 1998 г. ини циативная группа ученых убедила Национальный инсти тут сердца, легких и крови (США) и ВОЗ сформировать «Глобальную инициативу по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Среди наиболее важных це лей GOLD следует выделить повышение уровня знаний о ХОБЛ и помощь миллионам людей, которые страдают от этого заболевания и преждевременно умирают от ХОБЛ или от ее осложнений. Первым шагом в программе GOLD была подготовка согласительного доклада рабочей группы «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ», опубликованного в 2001 г. Доклад был подготовлен груп пой экспертов под председательством профессора Romain Pauwels (Бельгия); в разработке участвовали признанные специалисты в областях респираторной ме дицины, эпидемиологии, социоэкономики, здравоохра нения и медицинского обучения. Группа экспертов про анализировала существующие руководства по лечению ХОБЛ и новую информацию о патогенетических меха низмах развития ХОБЛ, отразив результаты этой работы в согласованном документе. Настоящий пересмотрен ный документ имеет такую же структуру, как и исходный согласительный доклад, однако он обновлен, чтобы от разить данные многих публикаций по проблеме ХОБЛ, появившихся с 2001 г. После публикации первого совместного доклада 2001 г. сформировалась сеть международных экспертов (Национальных лидеров GOLD), задачей которых являет ся внедрение рекомендаций доклада. Многие из этих экспертов организовали в своих странах исследования с целью выяснения причин ХОБЛ и ее распространенности, а также разработали новые подходы к распространению и внедрению рекомендаций по лечению ХОБЛ. Мы высо ко оцениваем огромную работу Национальных лидеров GOLD, выполненную в интересах пациентов с ХОБЛ. Несмотря на то что многое было достигнуто за шесть лет со времени публикации первого доклада GOLD, нам предстоит еще много работы, чтобы справиться с такой важной проблемой здравоохранения, как ХОБЛ. Инициа тива GOLD будет, как и прежде, стремиться привлечь внимание правительств, руководителей здравоохране ния, медицинских работников и широких слоев населе ния к ХОБЛ, однако для этого потребуются общие уси лия всех работников здравоохранения, имеющих отно шение к этой проблеме. Я бы хотела поблагодарить за работу членов Научно го комитета GOLD, подготовивших данный обновленный доклад. Мы готовы продолжить наше сотрудничество с заинтересованными организациями и Национальными лидерами GOLD для достижения целей инициативы. Мы выражаем особую признательность за неограни ченные образовательные гранты, выделенные фирмами Алмиралл, АстраЗенека, Берингер Ингельхайм, Кьези, Дей, ГлаксоСмитКляйн, Мицубиши Танабе Фарма Кор порейшн, Новартис, Никомед, Пфайзер и Шеринг Плау, которые сделали возможным разработку этого доклада. A. Sonia Buist, MD Портленд, Орегон, США Председатель Исполнительного комитета GOLD 10 ПРЕДИСЛОВИЕ МЕТОДОЛОГИЯ И РЕЗЮМЕ НОВЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ «ГЛОБАЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХОБЛ (ПЕРЕСМОТР 2007 г.)»* Когда в 1998 г. стартовала программа Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) («Глобальная инициатива по ХОБЛ»), ее целью была выработка реко мендаций по лечению, основанных на лучшей доступ ной научной информации. Первый доклад «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» был издан в 2001 г., а в 2006 г. был подготовлен полный пересмотр, основанный на исследованиях, опублико ванных по июнь 2006 г. Указанные доклады и сопровож дающие их документы были широко распространены и переведены на многие языки, они представлены на веб сайте GOLD (www.goldcopd.org). Научный комитет GOLD** был создан в 2002 г. для об зора опубликованных исследований по лечению и про филактике ХОБЛ, для оценки вклада этих исследований в рекомендации в документах GOLD, касающихся лече ния и профилактики, и для представления ежегодных пе ресмотров на веб сайте GOLD. Настоящий первый пере смотр доклада 2006 г. учитывает публикации с 1 июля 2006 г. по 30 июня 2007 г. Методы. Процесс создания пересмотра 2007 г. вклю чал поиск в базе данных PubMed с использованием кри териев поиска, заданных Комитетом: 1) ХОБЛ ИЛИ хро нический бронхит ИЛИ эмфизема, все поля, все взрос лые, 19+ лет, только ссылки с наличием резюме, клини ческое исследование, у человека; 2) ХОБЛ ИЛИ хронический бронхит ИЛИ эмфизема И систематичес кий, все поля, только ссылки с наличием резюме, у че ловека. Кроме того, рецензируемые публикации, не во шедшие в PubMed, могли направляться отдельным чле нам Комитета при условии, что резюме и статья в целом были представлены на английском языке (или переве дены на английский язык). Все члены Комитета получали сводку цитирований и все резюме. Каждое резюме направлялось двум членам Комитета, хотя всем членам Комитета предлагалась * «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (пересмотр 2007 г.)», «Исполнительное резюме (пере смотр 2007 г.)», «Карманное руководство (пересмотр 2007 г.)» и полный список литературы, проверенный Научным комитетом, доступны на веб сайте GOLD (www.goldcopd.org). ** Члены Комитета в 2006–2007 годах: K. Rabe (председатель), A. Agusti, A. Anzueto, P. Barnes, S. Buist, P. Calverley, M. Decramer, Y. Fukuchi, P. Jones, R. Rodriguez Roisin, J. Vestbo, J. Zeilinski. возможность высказать свое мнение о любом резюме. Члены Комитета оценивали полученные резюме (или, если считали необходимым, статью целиком), письмен но отвечая на специальные вопросы короткого вопрос ника и указывая, повлияют ли представленные научные данные на рекомендации доклада GOLD. При положи тельном ответе члена Комитета просили указать, какие именно изменения должны быть внесены в доклад. В полном составе встречи Научного комитета GOLD происходили регулярно. Во время этих встреч обсужда лась каждая отдельная публикация, если хотя бы один член Комитета указал, что она повлияет на рекоменда ции по лечению и профилактике ХОБЛ; достигалось со гласие по вопросу необходимых изменений в докладе GOLD. В случае разногласий проводилось голосование. Резюме рекомендаций в пересмотре 2007 г. Поиско вым критериям удовлетворяли 200 статей, опубликован ных с 1 июля 2006 г. по 30 июня 2007 г.; вниманию Коми тета была представлена 1 дополнительная публикация. Из 136 рецензированных статей 27 статей были иденти фицированы в качестве публикаций, которые должны быть учтены при подготовке доклада GOLD, представ ленного на веб сайте в декабре 2006 г.; вклад этих ста тей заключается в том, что они: 1) либо подтверждают, т.е. дополняют или замещают имеющуюся ссылку; 2) ли бо модифицируют, т.е. изменяют текст или вводят кон цепцию, требующую новой рекомендации в докладе. Ре зюме (представленное ниже) состоит из трех разделов: А) модификации в тексте; Б) ссылки, которые подтверж дают или обновляют предшествующие рекомендации; В) изменения в тексте с целью пояснения или с целью исправления ошибок. А. Модификации в тексте С. 54, левый столбец, 6 я строка сверху, добавлены слова: «…, а также психическое здоровье [406]». (В новой редакции: «Необходимо оценивать частоту, тяжесть и возможные причины обострений, а также психическое здоровье пациента [406]».) Пункт 406 в списке литературы: Kessler R, Stahl E, Vogelmeier C, Haughney J, Trudeau E, Lofdahl CG, Partridge MR. Patient understanding, detection, and experience of COPD exac erbations: an observational, interview based study. Chest 2006 Jul;130(1):133 42. МЕТОДОЛОГИЯ И РЕЗЮМЕ 11 С. 54, правый столбец, 4 я строка сверху, добавлены слова: «…и депрессия». (В новой редакции: «Некоторые (например, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная карцинома, остеопороз и депрессия) могут быть косвен ным следствием ХОБЛ, возникая независимо, но при на личии ХОБЛ с большей вероятностью».) С. 62, правый столбец, 5 я строка снизу, добавлена фраза: «Для больных ХОБЛ разработаны программы самоведения, выполнены оценки медицинской и эко номической эффективности этих программ [408, 409]». Пункт 408 в списке литературы: Bourbeau J, Collet JP, Schwartzman K, Ducruet T, Nault D, Bradley C. Economic benefits of self management education in COPD. Chest 2006 Dec;130(6):1704 11. Пункт 409 в списке литера туры: McGeoch GR, Willsman KJ, Dowson CA, Town GI, Frampton CM, McCartin FJ, Cook JM, Epton MJ. Self man agement plans in the primary care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respirology 2006 Sep;11(5):611 8. С. 62, правый столбец, 2 я строка снизу, фраза: «В целом… [93].» заменяется. (В новой редакции: «От носительно эффективности применения при лечении ХОБЛ компонентов модели ведения хронического больного существует ограниченное количество опуб ликованных данных [93]».) Заменяется существую щий пункт 93 в списке литературы. (В новой редак ции: «Adams SG, Smith PK, Allan PF, Anzueto A, Pugh JA, Cornell JE. Systematic review of the chronic care model in chronic obstructive pulmonary disease prevention and man agement. Arch Intern Med 2007 Mar 26;167(6):551 61. Review».) С. 64: табл. 5 3 4, после 5 й строки сверху вставить строку о левалбутероле; в столбце «Раствор для небулай зера, мг/мл» указать «0,63; 1,25»; в столбце «Длитель ность действия, ч» указать «4–6». Ссылка (не публикуе мая в списке литературы): Donohue JF, Parsey MV, Andrews C, D’Urzo T, Sharma S, Schaefer K, et al. for the Levalbuterol COPD Study Group. Evaluation of the efficacy and safety of levalbuterol in subjects with COPD. COPD 2006 3:125–32. С. 66, правый столбец, 30 я строка сверху, фраза: «Теофиллин… в наличии» заменяется. (В новой редак ции: «Теофиллин в низких дозах уменьшает количество обострений у больных ХОБЛ, но не увеличивает пост бронходилатационную функцию легких [410] (уровень доказательности B). Теофиллин в более высоких дозах является эффективным бронхолитиком при ХОБЛ, одна ко в связи с его потенциальной токсичностью ингаляци онные бронхолитики предпочтительны».) Пункт 410 в списке литературы: Zhou Y, Wang X, Zeng X, Qiu R, Xie J, Liu S, Zheng J, Zhong N, Ran P. Positive benefits of theo phylline in a randomized, double blind, parallel group, placebo controlled study of low dose, slow release theo phylline in the treatment of COPD for 1 year. Respirology 2006 Sep;11(5):603 10. С. 67–68 заменяются. Пункт 411 в списке литера туры: Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, Yates JC, Vestbo J; TORCH investi gators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007 Feb 22;356(8):775 89. Пункт 412 в списке лите ратуры: Kardos P, Wencker M, Glaab T, Vogelmeier C. Impact of salmeterol/fluticasone propionate versus salme terol on exacerbations in severe chronic obstructive pul monary disease. Am J Respir Crit Care Med 2007 Jan 15;175(2):144 9. С. 70, правый столбец, заменяется 1 й абзац сверху. (В новой редакции: «Другие препараты. Применение при ХОБЛ недокромила и антагонистов лейкотриенов не проходило адекватного тестирования, и эти препараты не могут быть рекомендованы для лечения ХОБЛ. Отсут ствуют доказательства преимуществ – имеются некото рые доказательства вреда (злокачественность и пнев мония) – применения антител анти TNF α (инфликси маб), что проверялось у больных среднетяжелой и тя желой ХОБЛ [413]».) Пункт 413 в списке литературы: Rennard SI, Fogarty C, Kelsen S, Long W, Ramsdell J, Allison J, Mahler D, Saadeh C, Siler T, Snell P, Korenblat P, Smith W, Kaye M, Mandel M, Andrews C, Prabhu R, Donohue JF, Watt R, Lo KH, Schlenker Herceg R, Barnathan ES, Murray J; COPD Investigators. The safety and efficacy of infliximab in moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2007 May 1;175(9):926 34. С. 70, правый столбец, вставляется 2 й абзац сверху: «Нет доказательств эффективности лечения ХОБЛ тра вами [414]; другие альтернативные методы врачевания (например, акупунктура, гомеопатия) не проходили адекватного тестирования. Пункт 414 в списке литера туры: Guo R, Pittler MH, Ernst E. Herbal medicines for the treatment of COPD: a systematic review. Eur Respir J 2006 Aug;28(2):330 8. С. 72, правый столбец, 18 я строка снизу, фраза: «Вопросник Hospital… [258]» заменяется. (В новой ре дакции: «Вопросник Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [258] и вопросник Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME MD) Patient Questionnaire [415] использовались для улучшения выявления и лече ния пациентов в состоянии возбуждения и депрессии».) Пункт 415 в списке литературы: Kunik ME, Azzam PN, Souchek J, Cully JA, Wray NP, Krishnan LL, Nelson HA, Stanley MA. A practical screening tool for anxiety and depression in patients with chronic breathing disorders. Psychosomatics 2007 Jan Feb;48(1):16 21. С. 72, правый столбец, 6 я строка снизу, фраза: «В исследовании… (уровень доказательности B)» за меняется. (В новой редакции: «В исследовании, прове денном в Великобритании, выяснено, что интенсивная (6 нед, 18 посещений) мультидисциплинарная реабили тационная программа была экономически эффективна [416] и снизила использование служб системы здраво охранения [225] (уровень доказательности В )».) Пункт 416 в списке литературы: Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S, Burr ML, Campbell IA. Cost effectiveness of an 12 МЕТОДОЛОГИЯ И РЕЗЮМЕ outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation pro gramme. Thorax 2001;56;779 84. С. 75, левый столбец, 3 й абзац сверху заменяется. (В новой редакции: «Проспективный экономический анализ в исследовании National Emphysema Treatment Trial показал, что ОУОЛ по стоимости согласуется с дру гими программами здравоохранения. Экономическая эффективность ОУОЛ в сравнении с лекарственным ле чением оценивалась с помощью показателя QALY (quali ty adjusted life year – показатель продолжительности жизни с учетом ее качества; значение QALY, равное 1, присваивается продолжительности жизни в 1 год при ка честве жизни, соответствующему абсолютному здоро вью. – Прим. пер.) и составила 140 000 долл. США/QALY при увеличении QALY на 5 лет; планируется показатель 54 000 долл. США/QALY при увеличении QALY на 10 лет [294]».) Пункты 294 и 295 в списке литературы заме няются пунктом 294: Ramsey SD, Shroyer AL, Sullivan SD, Wood DE. Updated evaluation of the cost effectiveness of lung volume reduction surgery. Chest 2007 Mar;131(3):823 32. С. 77, правый столбец, 19 я строка сверху, вставля ется фраза: «Пожилой возраст, ухудшенное состояние здоровья, диабет и качество жизни, требующее направ ления в отделение интенсивной терапии [417], являются важными факторами риска увеличения летальности больных, госпитализированных в связи с обострением ХОБЛ [418]». Пункт 417 в списке литературы: Rivera Fernandez R, Navarrete Navarro P, Fernandez Mondejar E, Rodriguez Elvira M, Guerrero Lopez F, Vazquez Mata G; Project for the Epidemiological Analysis of Critical Care Patients (PAEEC) Group. Six year mortality and quality of life in critically ill patients with chronic obstructive pulmonary dis ease. Crit Care Med 2006 Sep;34(9):2317 24. Пункт 418 в списке литературы: Gudmundsson G, Gislason T, Lindberg E, Hallin R, Ulrik CS, Brondum E, Nieminen MM, Aine T, Bakke P, Janson C. Mortality in COPD patients dis charged from hospital: the role of treatment and co morbid ity. Respir Res 2006 Aug 16;7:109. С. 80, левый столбец, 3 я строка снизу, фраза: «В од ном из… [351]» заменяется. (В новой редакции: «Буде сонид в ингаляционной форме через небулайзер может быть альтернативой (хотя и более дорогостоящей) таб летированным ГКС при лечении обострения, не сопро вождающегося ацидозом [352, 419], и связывается со значительным снижением частоты таких осложнений, как гипергликемия».) Пункт 419 в списке литературы: Gunen H, Hacievliyagil SS, Yetkin O, Gulbas G, Mutlu LC. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacer bations of COPD. Eur Respir J 2007 Apr;29(4):660 7. С. 84, правый столбец, 13 я строка сверху, фраза: «По поводу… [312, 398, 399]» дополняется. (В новой ре дакции: «По поводу оптимальных сроков госпитализа ции у конкретного больного с обострением ХОБЛ клини ческих данных существует недостаточно [312, 398, 399], хотя в учреждениях, где больше консультантов пульмо нологов и более качественно организован уход, леталь ность ниже, а продолжительность пребывания в больни це после госпитализации по поводу обострения ХОБЛ меньше [420]».) Пункт 420 в списке литературы: Price LC, Lowe D, Hosker HS, Anstey K, Pearson MG, Roberts CM; British Thoracic Society and the Royal College of Physicians Clinical Effectiveness Evaluation Unit (CEEu). UK National COPD Audit 2003: Impact of hospital resources and organisation of care on patient outcome following admission for acute COPD exacerbation. Thorax 2006 Oct;61(10):837 42. С. 84, правый столбец, 24 я строка снизу, в конце аб заца вставляется фраза: «Применение письменного плана действий при ХОБЛ увеличивает объем соответст вующих терапевтических вмешательств при обострени ях ХОБЛ, однако этот эффект не приводит к увеличению использования ресурсов здравоохранения [421] (уро вень доказательности B)». Пункт 421 в списке лите ратуры: Wood Baker R, McGlone S, Venn A, Walters EH. Written action plans in chronic obstructive pulmonary dis ease increase appropriate treatment for acute exacerba tions. Respirology 2006 Sep;11(5):619 26. Б. Ссылки, которые подтверждают или обновляют предшествующие рекомендации С. 21, левый столбец, 22 я строка снизу, добавлена ссылка 24: Ng TP, Niti M, Tan WC, Cao Z, Ong KC, Eng P. Depressive symptoms and chronic obstructive pulmonary disease: effect on mortality, hospital readmission, symptom burden, functional status, and quality of life. Arch Intern Med 2007 Jan 8;167(1):60 7. С. 58, левый столбец, 17 я строка сверху, к ссылкам 60, 69 добавлена ссылка 407: Tonnesen P, Mikkelsen K, Bremann L. Nurse conducted smoking cessation in patients with COPD using nicotine sublingual tablets and behavioral support. Chest 2006 Aug;130(2):334 42. С. 65, левый столбец, 4 я строка сверху, к ссылке 103 добавлена ссылка 118: O’Donnell DE, Fluge T, Gerken F, Hamilton A, Webb K, Aguilaniu B, et al. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD. Eur Respir J 2004;23(6):832 40. С. 86, ссылка 48 заменяется. (В новой редакции: «Jaakkola MS, Jaakkola JJ. Impact of smoke free workplace legislation on exposures and health: possibilities for preven tion. Eur Respir J 2006 Aug;28(2):397 408».) С. 87, ссылка 103 заменяется. (В новой редакции: «O’Donnell DE, Sciurba F, Celli B, Mahler DA, Webb KA, Kalberg CJ, Knobil K. Effect of fluticasone propionate/sal meterol on lung hyperinflation and exercise endurance in COPD. Chest 2006 Sep;130(3):647 56».) С. 90, ссылка 212 заменяется. (В новой редакции: «Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, Make B, Rochester CL, Zuwallack R, Herrerias C. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007 May;131(5 Suppl):4S 42S».) С. 91, ссылка 232 заменяется. (В новой редакции: «Puhan MA, Busching G, Schunemann HJ, VanOort E, МЕТОДОЛОГИЯ И РЕЗЮМЕ 13 Zaugg C, Frey M. Interval versus continuous high intensity exercise in chronic obstructive pulmonary disease: a ran domized trial. Ann Intern Med 2006 Dec 5;145(11):816 25».) С. 93, ссылка 341 заменяется. (В новой редакции: «Casas A, Troosters T, Garcia Aymerich J, Roca J, Hernan dez C, Alonso A, del Pozo F, de Toledo P, Anto JM, Rodri guez Roisin R, Decramer M; members of the CHRONIC Project. Integrated care prevents hospitalisations for exacerbations in COPD patients. Eur Respir J 2006 Jul;28(1):123 30».) В. Рекомендованные Комитетом изменения в тексте С. 17, правый столбец, в 13 й строке заменяется: «четверти» на «15–25%». С. 68, правый столбец, во 2 й и в 1 й строках снизу заменяется текст. (В новой редакции: «…лекарственной профилактики, проводившейся в зимние месяцы…».) С. 79, левый столбец, 8 я строка сверху, вставлено слово. (В новой редакции: «…плохая регуляция уровня глюкозы или нарушение кислотно щелочного метабо лизма».) 14 МЕТОДОЛОГИЯ И РЕЗЮМЕ ВВЕДЕНИЕ О ГЛОБАЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХОБЛ ХОБЛ – одна из важнейших причин нарушения здоровья и смертности по всему миру. Годами многие люди боле ют ХОБЛ, преждевременно умирая от нее или от ее ос ложнений. ХОБЛ является четвертой причиной смертно сти в мире [1], и, как предсказывается, в ближайшие де сятилетия будет наблюдаться увеличение ее распрост раненности и смертности от нее [2]. Целями GOLD являются повышение уровня знаний о ХОБЛ и снижение уровня болезненности и смертности от нее. GOLD ставит перед собой цель улучшить профилак тику и лечение ХОБЛ путем объединения усилий людей, работающих в различных областях здравоохранения и медицинской политики, а также повысить уровень и ши роту исследовательского интереса к этой весьма рас пространенной болезни. Нигилистическое отношение некоторых медицинских работников к ХОБЛ сохраняется из за сравнительно небольшого успеха первичной и вто ричной профилактики (т.е. исключения факторов, кото рые вызывают ХОБЛ или ее прогрессирование), преоб ладающего мнения, что в заболевании виноват сам боль ной, и разочарования в имеющихся методах лечения. Одной из важных целей инициативы GOLD является преодоление такого нигилистического подхода путем распространения информации о доступном лечении (как фармакологическом, так и нефармакологическом) и работа с сетью экспертов – Национальными лидерами GOLD – для внедрения эффективных программ лечения ХОБЛ, разработанных в соответствии с принятыми местными стандартами медицинской практики. Курение табака остается основной причиной ХОБЛ, а равно и многих других заболеваний. Повсеместное сни жение курения приведет к значительному улучшению здоровья и снижению распространенности ХОБЛ и дру гих болезней, связанных с курением. Неотложной зада чей является разработка более эффективных про грамм, направленных на снижение потребления табака. Однако курение табака не является единственной при чиной ХОБЛ и, возможно, не самой главной в некоторых частях света. Более того, не все курильщики демонст рируют клинически значимую ХОБЛ, что предполагает наличие других факторов, имеющих отношение к инди видуальной чувствительности. Поэтому изучение фак торов риска ХОБЛ и путей снижения их воздействия, молекулярных и клеточных механизмов патогенеза ХОБЛ остается важной областью научных исследова ний, направленных на разработку более эффективных методов лечения, которые затормозят или остановят развитие болезни. Одним из направлений, которое поможет достичь задач GOLD, является обеспечение медицинских работ ников, официальных лиц органов здравоохранения и общественности современной информацией о ХОБЛ и рекомендациями по основным направлениям лечения и профилактики. Доклад GOLD «Глобальная стратегия ди агностики, лечения и профилактики ХОБЛ» основан на наиболее достоверных современных концепциях пато генеза ХОБЛ и имеющихся доказательствах, касающих ся наиболее эффективных лечебных и профилактичес ких мероприятий. Доклад был разработан специалиста ми с большим опытом научных исследований и лечения пациентов с ХОБЛ и получил рецензии многих других экспертов в данной области. Этот доклад содержит со временную информацию о ХОБЛ для пульмонологов и других врачей, интересующихся этим заболеванием. На основе доклада GOLD подготавливаются различные до кументы, предназначенные для других аудиторий, в том числе Краткое руководство, Карманное руководство для медицинских работников и Руководство для паци ентов [2]. Доклад GOLD не претендует на роль всеобъемлюще го учебника по ХОБЛ, он, скорее, суммирует имеющиеся на сегодняшний день знания об этой болезни. Каждая глава начинается с Ключевых положений, которые явля ются кристаллизацией современных знаний. Главы «Ущерб от ХОБЛ» и «Факторы риска» показывают гло бальную значимость ХОБЛ, а также важность различных причинных факторов, имеющих отношение к этой болез ни. Глава «Патоморфология, патогенез и патофизиоло гия» содержит современное понимание, а также остав шиеся неразрешенными вопросы о механизмах, кото рые приводят к ХОБЛ, а также о структурных и функцио нальных изменениях в легких при данной патологии. Основная часть доклада рабочей группы GOLD посвя щена лечению ХОБЛ и представляет собой план ведения, состоящий из 4 компонентов: 1) «Оценка и мониториро вание болезни»; 2) «Уменьшение воздействия факторов риска»; 3) «Лечение ХОБЛ стабильного течения»; 4) «Ле чение обострений». Рекомендации по ведению больных ХОБЛ основываются, главным образом, на наличии симптомов и представлены в соответствии со степенью тяжести заболевания на базе простой классификации по степеням тяжести, так, чтобы упростить практическое внедрение имеющихся лечебных подходов. Там, где это необходимо, включена информация об обучении пациен тов. Новая глава в конце документа поможет читателю в применении рекомендаций руководства на уровне пер вичного звена медицинской помощи. ВВЕДЕНИЕ 15 Значительная часть населения Земли живет в стра нах с неадекватным уровнем медицинской помощи и скудным финансированием, вследствие чего во многих странах использование неизмененных международных рекомендаций и жестких научных протоколов может ока заться неэффективным. Поэтому рекомендации данно го доклада должны быть адаптированы к местным усло виям с учетом доступности медицинской помощи. По мере расширения деятельности участников про граммы GOLD необходимо предпринимать активные ша ги по налаживанию контактов с пациентами и группами врачей в разных медицинских учреждениях на нацио нальном, региональном и местном уровнях, а также в медицинских учреждениях различных типов с целью не прерывной оценки новых подходов, способных обеспе чить больным ХОБЛ наилучший возможный уровень ме дицинской помощи, и проведения программ ранней ди агностики и профилактики заболевания. Инициатива GOLD является партнером программы GARD (Всемир ный альянс по борьбе с хроническими заболеваниями органов дыхания), которая была начата ВОЗ в марте 2006 г. Деятельность комитетов GOLD и сотрудничество с инициативами GARD должны обеспечить значительное улучшение качества медицинской помощи всем боль ным ХОБЛ в следующем десятилетии. МЕТОДЫ СОЗДАНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ А. Подготовка ежегодных обновлений. Сразу после выпуска первого доклада GOLD в 2001 г. Исполнитель ный комитет GOLD создал Научный комитет, задачей ко торого является обновление документов GOLD путем анализа публикаций, оценки влияния опубликованных научных данных на рекомендации GOLD, а также разме щение ежегодных обновлений на веб сайте GOLD. Пер вая обновленная версия доклада GOLD была размещена в июле 2003 г. и основывалась на публикациях, вышед ших в период с января 2001 г. по декабрь 2002 г. Вторая обновленная версия появилась в июле 2004 г., третья – в июле 2005 г. В обновленные доклады включались данные публикаций, вышедших в период с января по декабрь предшествующего года. Подготовка ежегодного обновления начиналась с поиска в базе данных PubMed (http://www.nlm.nih.gov) с использованием критериев поиска, заданных Научным комитетом: 1) ХОБЛ ИЛИ хронический бронхит ИЛИ эм физема, все поля, все взрослые, 19+ лет, только ссыл ки с наличием резюме, клиническое исследование, у человека, сортировка по авторам; 2) ХОБЛ ИЛИ хрони ческий бронхит ИЛИ эмфизема И систематический, все поля, все взрослые, 19+ лет, только ссылки с наличием резюме, у человека, сортировка по авторам. Кроме то го, рецензируемые публикации, не вошедшие в PubMed, могли направляться отдельным членам Научного коми тета при условии, что резюме и статья в целом были представлены на английском языке (или переведены на английский язык). 16 ВВЕДЕНИЕ Все члены Комитета получали сводку цитирований и все резюме. Каждое резюме направлялось двум членам Комитета (которые не являлись авторами рецензируе мой статьи), при этом каждый член Комитета имел воз можность высказать свое мнение о любом резюме. Чле ны Комитета оценивали полученные резюме (или, если считали необходимым, статью целиком), письменно от вечая на специальные вопросы короткого вопросника и указывая, повлияют ли представленные научные данные на рекомендации доклада GOLD. При положительном ответе члена Комитета просили указать, какие именно изменения должны быть внесены в доклад. Встречи На учного комитета GOLD происходили регулярно. Во вре мя этих встреч обсуждалась каждая отдельная публика ция, если хотя бы один член Комитета указал, что она по влияет на рекомендации по лечению и профилактике ХОБЛ; достигалось согласие по вопросу необходимых изменений в докладе GOLD. В случае разногласий про водилось голосование. Публикации, соответствующие критериям поиска для ежегодного обновления (100–200 статей в год), в пер вую очередь способствовали изменению главы 5, «Лече ние ХОБЛ». Списки публикаций, ежегодно рассматрива емых Научным комитетом, а также ежегодные обновлен ные версии докладов размещены на веб сайте GOLD (www.goldcopd.org). Б. Подготовка нового доклада за 2006 г. В январе 2005 г. Научный комитет GOLD начал работу над полно стью обновленной версией доклада. В течение двух дневной встречи Комитет установил, что структура до клада должна остаться такой же, как в документе 2001 г., однако каждая глава должна быть тщательно пересмот рена и изменена в соответствии с новыми опубликован ными данными. В мае и сентябре 2005 г. члены Комитета встречались с целью оценки сделанного и согласования содержания каждой главы. На протяжении всей работы усилия членов Комитета были направлены на разработ ку документа, который должен предназначаться для ме дицинских работников во всем мире, основываться на современных научных данных и быть по возможности кратким, но в то же время сохранять одно из важнейших назначений доклада GOLD, а именно содержать всю ос новную информацию о лечении ХОБЛ и научные данные, на которых эти рекомендации по лечению основаны. В январе 2006 г. произошла встреча Научного коми тета и Исполнительного комитета. В течение 2 дней чле ны Комитетов проводили еще одну тщательную оценку каждой главы. Во время этой встречи произведен ана лиз публикаций за 2005 г. с использованием таких же критериев, которые были выбраны для процесса обнов ления. Список обсужденных публикаций за 2005 г. пред ставлен на веб сайте GOLD. Во время встречи в январе стало понятно, что объем оставшейся работы позволит завершить доклад летом 2006 г., поэтому Научный коми тет предложил также оценить то влияние, которое могут оказать на рекомендации GOLD публикации, появивши еся в начале 2006 г. На следующей встрече в мае 2006 г. были рассмотрены публикации, соответствующие кри териям поиска, и эти данные были включены в главы до клада. Заключительная встреча Комитета произошла в сентябре 2006 г., на этой встрече оценивалось влияние на рекомендации доклада тех публикаций, которые вы шли до 31 июля 2006 г. На протяжении всего периода работы над докладом (в мае и сентябре 2005 г., мае и сентябре 2006 г.) проис ходили встречи представителей Научного комитета GOLD с Национальными лидерами GOLD для обсужде ния лечения ХОБЛ и вопросов, относящихся к каждой конкретной главе. Национальные лидеры GOLD включа ют представителей более 50 стран, многие участвовали в обсуждении промежуточных результатов. Помимо это го Национальным лидерам GOLD было предложено при сылать свои комментарии по предварительной версии доклада; эти комментарии учитывались членами Коми тета. По завершении работы Комитета документ был от правлен на рецензию еще нескольким экспертам. Ре цензенты и Национальные лидеры GOLD перечислены на первых страницах доклада. НОВОЕ В ДОКЛАДЕ 1. Во всех главах документа подчеркивается, что ХОБЛ характеризуется хроническим ограничением ско рости воздушного потока, разнообразными патологиче скими изменениями в легких, существенными внелегоч ными проявлениями и серьезными сопутствующими за болеваниями, которые могут дополнительно отягощать течение ХОБЛ у отдельных пациентов. 2. В определение ХОБЛ включена фраза «заболева ние, которое можно предотвратить и лечить», что соот ветствует рекомендациям ATS/ERS, согласно которым необходимо подчеркивать позитивные перспективы для пациентов, тем самым поощряя работников здравоохра нения более активно участвовать в разработке про грамм профилактики ХОБЛ и проводить эффективные программы лечения пациентов с ХОБЛ. 3. В настоящее время спирометрическая классифи кация степени тяжести ХОБЛ включает четыре стадии: стадия I – легкая; стадия II – среднетяжелая; стадия III – тяжелая; стадия IV – крайне тяжелая. Пятая категория – «стадия 0 – риск развития болезни», появившаяся в до кладе в 2001 г., больше не рассматривается в качестве стадии ХОБЛ, так как имеется недостаточно доказа тельств того, что пациенты, соответствующие критери ям определения «риск развития болезни» (хронический кашель, продукция мокроты, нормальные показатели спирометрии), обязательно перейдут в следующую группу – I стадия (легкая ХОБЛ). Однако в докладе по прежнему подчеркивается, что наличие хронического кашля и отделения мокроты не является нормальным. 4. В спирометрической классификации ХОБЛ по сте пени тяжести, как и раньше, рекомендовано использо вать заданную величину постбронходилатационного от ношения ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 в качестве критерия ограни чения скорости воздушного потока. Использование за данного отношения (ОФВ1/ФЖЕЛ) особенно проблема тично у пожилых больных с легким течением ХОБЛ, так как нормальный процесс старения оказывает влияние на легочные объемы. Для того чтобы избежать гипердиаг ностики в этой группе больных, настоятельно необходи мо оценивать функцию легких на основе постбронходи латационных величин. 5. В главе 2 «Ущерб от ХОБЛ» приводятся данные опубликованных исследований, посвященных распро страненности заболевания в различных странах. Ис пользование стандартизованных методов оценки, включая спирометрию, позволило обнаружить, что при мерно у 15–25% взрослых лиц в возрасте 40 лет и стар ше имеется ограничение скорости воздушного потока, соответствующее стадии I (легкая ХОБЛ) или выше. Так же представлены данные о том, что ХОБЛ (стадия I или выше) значительно чаще встречается у курильщиков или куривших в прошлом пациентов по сравнению с не курящими, у лиц старше 40 лет по сравнению с лицами до 40 лет и чаще у мужчин, чем у женщин. В главе также приведены новые данные о болезненности и смертнос ти от ХОБЛ. 6. Во всех главах документа подчеркивается, что си гаретный дым является самым распространенным из известных факторов риска ХОБЛ, и устранение этого фактора риска служит важным этапом профилактики и лечения ХОБЛ. (В тех случаях, когда в данном докладе, как и в предыдущих версиях, говорится о «сигаретном дыме» и «курении сигарет», следует понимать эти обо роты речи шире, а именно как «табачный дым» и «куре ние табака»; о сигаретном дыме и курении сигарет в ан глийском оригинале чаще говорится потому, что этой форме курения табака привержено подавляющее боль шинство курящих во всем мире. – Прим. пер.) Тем не ме нее следует по возможности учитывать и воздействие других факторов риска ХОБЛ. К ним относятся профес сиональные вредности – пыль и химические вещества, загрязнение воздуха внутри помещений при использо вании органического топлива для приготовления пищи и обогрева плохо вентилируемого помещения, причем по следний фактор особенно влияет на здоровье женщин в развивающихся странах. 7. Глава 4 «Патоморфология, патогенез и патофизио логия» продолжает тему о том, что вдыхание сигаретно го дыма или иных вредных частиц вызывает воспаление в легочной ткани; такое воспаление является нормаль ным ответом, но у больных ХОБЛ этот ответ оказывается чрезмерным. Эта глава подверглась значительному пе ресмотру и обновлению. 8. Лечение ХОБЛ по прежнему представлено четырь мя компонентами: 1) «Оценка и мониторирование бо лезни»; 2) «Уменьшение воздействия факторов риска»; 3) «Лечение ХОБЛ стабильного течения»; 4) «Лечение обострений». Все компоненты были пересмотрены в со ответствии с данными последних публикаций. Во всех разделах доклада подчеркивается, что общий подход к лечению ХОБЛ стабильного течения следует конкрети ВВЕДЕНИЕ 17 зировать с учетом индивидуальных особенностей паци ентов для оптимального воздействия на симптомы и улучшения качества жизни. 9. В компоненте 4 («Лечение обострений») обостре ние ХОБЛ определяется следующим образом: «Обост рение – это эпизод в естественном течении заболева ния, характеризующийся усилением одышки, кашля и/или отделения мокроты, которое выходит за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, име ет острое начало и может потребовать изменения схемы обычной терапии пациентов с ХОБЛ». 10. Хорошо известно, что для точной диагностики ХОБЛ и эффективного лечения пациентов с ХОБЛ требу ется широкий спектр различных медицинских учрежде ний. Формирование эффективно работающих команд по лечению ХОБЛ будет зависеть от особенностей местной системы здравоохранения, и определение оптимальной структуры таких команд пока остается нерешенной за дачей. В доклад включена глава, посвященная внедре нию программ лечения ХОБЛ в клиническую практику, однако эта проблема по прежнему требует пристально го внимания. УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ По возможности в главе 5 «Лечение ХОБЛ» для каж дой рекомендации указывали уровень доказательнос ти. Уровни доказательности приводили после соответ ствующего утверждения полужирным шрифтом в скоб ках, например (уровень доказательности A). Тщатель но рассматривались методологические аспекты, касающиеся использования уровней доказательности по данным метаанализов [3]. Приведенная ниже табли ца с описанием уровней доказательности аналогична таблице в предшествующих докладах GOLD, ее исполь зовали на протяжении всего процесса подготовки документа. Научный комитет GOLD недавно получил ин формацию о новом подходе к определению уровней до казательности [4]; рассмотрение и внедрение нового подхода планируется в будущем, при подготовке новых версий доклада. Описание уровней доказательности Категория доказатель ности А Источники Определение Рандомизированные контролируемые Доказательность основана на результатах хорошо спланированных РКИ, которые предоставляют данные, соответству исследования (РКИ). Большое ющие данным в популяции, для которой представлены рекомендации. Категория А требует проведения значительного количество данных. количества исследований с участием большого количества пациентов. Рандомизированные контролируемые Доказательность основана на результатах исследований, включающих вмешательства в ход заболевания (интервенци исследования (РКИ). онные исследования), которые включают ограниченное число участников; на post hoc анализе; анализе подгрупп РКИ Ограниченное количество данных. или метаанализе РКИ. В целом к категории В относятся данные небольшого количества рандомизированных исследо ваний, которые были небольшие по размеру, были проведены с участием популяции, отличающейся от популяции, для которой даются рекомендации, или если результаты указанных исследований в некоторой степени противоречивы. Нерандомизированные исследования. Доказательность основана на исходах неконтролируемых или нерандомизированных исследований или исследовани Исследования наблюдения. ях наблюдениях. Заключения экспертов Данная категория применяется только в тех случаях, когда предлагаемые рекомендации представляются обоснован ными, но клинической литературы по данному вопросу недостаточно для того, чтобы поместить утверждение в одну из вышеизложенных категорий. Заключение экспертов основано на клиническом опыте или знаниях, которые не соответ ствуют вышеперечисленным критериям. В C D СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. World Health Report. Geneva: World Health Organization. Available from URL: http://www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm; 2000. 2. Lopez AD, Shibuya K, Rao C, Mathers CD, Hansell AL, Held LS, et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future pro jections. Eur Respir J 2006;27(2):397 412. 3. Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouin C, Fuentes M, et al. Systematic reviews and meta analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000;320(7234):537 40. 4. Guyatt G, Vist G, Falck Ytter Y, Kunz R, Magrini N, Schunemann H. An emerging consensus on grading recommendations? ACP J Club 2006;144(1):A8 9. Available from URL: http://www.evidence basedmedicine.com 18 ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ Глава 1: ОПРЕДЕЛЕНИЕ КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предотвратить и ле чить, характеризующееся существенными внелегоч ными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Ее легочная составляющая характеризуется ограни чением скорости воздушного потока, которое обра тимо не полностью. Ограничение скорости воздуш ного потока обычно прогрессирует и связано с пато логическим воспалительным ответом легких на дей ствие ингалируемых патогенных частиц или газов. тов. Ее легочная составляющая характеризуется огра ничением скорости воздушного потока, которое обрати мо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологичес ким воспалительным ответом легких на действие инга лируемых патогенных частиц или газов. Во всем мире самым распространенным фактором риска ХОБЛ является курение сигарет, хотя во многих странах фактором риска ХОБЛ также является загрязне ние воздуха при сжигании дерева и другого органичес кого топлива. • Хроническое ограничение скорости воздушного по тока, характерное для ХОБЛ, вызывается как пора жением мелких бронхов (обструктивный бронхио лит), так и деструкцией паренхимы (эмфизема), причем степень преобладания того или другого различается у разных больных. Ограничение скорости воздушного потока при ХОБЛ Хроническое ограничение скорости воздушного потока, характерное для ХОБЛ, вызывается как поражением мел ких бронхов (обструктивный бронхиолит), так и деструк цией паренхимы (эмфизема), причем степень преобла дания того или другого различается у разных больных (рис. 1 1). Хроническое воспаление приводит к струк турным изменениям и сужению мелких бронхов. Дест рукция легочной паренхимы, также являющаяся резуль татом воспаления, приводит к потере связей альвеол с мелкими бронхами и уменьшению эластической тяги легких; в свою очередь, эти изменения уменьшают спо собность дыхательных путей оставаться раскрытыми во время выдоха. Ограничение скорости воздушного пото ка лучше всего измеряется с помощью спирометрии, по скольку это наиболее распространенный и воспроизво димый метод исследования функции легких. Многие предыдущие определения придавали осо бое значение терминам «эмфизема» и «хронический бронхит», которые не включены в определение ХОБЛ, используемое в этом и предыдущих докладах GOLD. Эмфизема, или деструкция газообменной поверхности легких (альвеол), – патоморфологический термин, кото Рис. 1 1. Механизмы, лежащие в основе ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ Воспаление • ХОБЛ имеет различное течение заболевания, и у разных людей оно неодинаково. Однако общим яв ляется прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента патоген ных агентов. • Воздействие ХОБЛ на каждого пациента зависит от степени тяжести симптомов (особенно одышки и снижения переносимости физической нагрузки), системных эффектов и наличия любых сопутствую щих заболеваний, а не только от выраженности ог раничения скорости воздушного потока. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) ха рактеризуется хроническим ограничением скорости воздушного потока и разнообразными патологическими изменениями в легких, существенными внелегочными проявлениями и серьезными сопутствующими заболе ваниями, которые могут дополнительно отягощать тече ние ХОБЛ у отдельных пациентов. Таким образом, ХОБЛ следует считать заболеванием легких, но для более точ ного определения ее степени тяжести и правильного вы бора терапии следует также учитывать указанные серь езные сопутствующие заболевания. Основываясь на современных знаниях, рабочее оп ределение ХОБЛ можно сформулировать следующим образом: ХОБЛ – заболевание, которое можно предот вратить и лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополни тельно отягощать течение болезни у отдельных пациен Болезнь мелких бронхов Воспаление бронхов Ремоделирование бронхов Деструкция паренхимы Потеря альвеолярных связей Уменьшение эластической тяги Ограничение скорости воздушного потока 20 ОПРЕДЕЛЕНИЕ рый часто (однако некорректно) используется в клинике и описывает только одно из многих структурных изме нений, присутствующих при ХОБЛ. Хронический брон хит, т.е. присутствие кашля и продукции мокроты на протяжении не менее 3 мес в течение каждого из двух последовательных лет, остается термином, который применяется как для клинических, так и для эпидемио логических целей. Однако он не отражает важнейшее влияние ограничения скорости воздушного потока на расстройство здоровья и смертность больных ХОБЛ. Важно также понимать, что кашель и продукция мокро ты могут предшествовать развитию ограничения скоро сти воздушного потока; с другой стороны, у некоторых пациентов значимые симптомы ограничения скорости воздушного потока развиваются без кашля и продукции мокроты. ное ограничение скорости воздушного потока, может привести к некоторому улучшению функции легких и, безусловно, замедлит или даже остановит прогрессиро вание болезни. Однако развившуюся ХОБЛ и связанные с ней сопутствующие заболевания нельзя полностью устранить, и, следовательно, они требуют постоянной терапии. Лечение ХОБЛ может уменьшить выражен ность симптомов, улучшить качество жизни, уменьшить частоту обострений и, возможно, снизить смертность. Спирометрическая классификация тяжести заболевания Для лучшего понимания процесса рекомендуется про стая спирометрическая классификация тяжести ХОБЛ, выделяющая четыре стадии заболевания (табл. 1 1). Спирометрия необходима для установления диагноза и обеспечивает документирование тяжести патологичес ких изменений при ХОБЛ. Для упрощения диагностики используются особые спирометрические пороговые критерии (например, постбронходилатационное отно шение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 или ОФВ1 <80, <50 или <30% от должных значений); строгое клиническое обоснование выбора именно этих численных значений отсутствует. Ис следование в случайно отобранной популяции показало, что постбронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ превышало 0,70 во всех возрастных группах, что под тверждает возможность использования данного фикси рованного отношения для диагностики [9]. Однако поскольку процесс старения влияет на легоч ные объемы, использование указанного фиксированно го отношения ОФВ1/ФЖЕЛ может привести к гипердиаг ностике ХОБЛ у пожилых, прежде всего к гипердиагнос тике легкой стадии заболевания. Одним из способов сведения к минимуму риска неправильной диагностики служит использование нижней границы нормальных зна чений (НГН) отношения ОФВ1/ФЖЕЛ, которая определя ется по нормальному статистическому распределению Таблица 1 1. Спирометрическая классификация тяжести ХОБЛ, основанная на постбронходилатационном ОФВ1 I – легкая II – среднетяжелая III – тяжелая IV – крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; ОФВ1 ≥80% от должного; ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений; ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений; ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; ОФВ1 <30% от должного или ОФВ1 <50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью ХОБЛ и сопутствующие заболевания Поскольку ХОБЛ обычно развивается у длительно куря щих лиц в среднем возрасте, такие пациенты часто стра дают различными другими заболеваниями, связанными или с курением, или с возрастом [1]. Кроме того, ХОБЛ сама по себе обладает выраженными внелегочными (си стемными) эффектами, приводящими к сопутствующим болезненным состояниям [2]. Данные, полученные в Ни дерландах, показали, что до 25% лиц в возрасте 65 лет и старше страдают двумя сопутствующими заболевания ми, а до 17% – тремя [3]. Хорошо известны такие внеле гочные проявления ХОБЛ, как снижение веса, наруше ния питания и нарушение функции скелетных мышц; так же пациенты имеют повышенный риск развития инфарк та миокарда, стенокардии, остеопороза, инфекций дыхательных путей, переломов костей, депрессии [24], сахарного диабета, нарушений сна, анемии и глаукомы [4]. Наличие ХОБЛ может фактически повышать риск и других заболеваний; это особенно ярко видно для соче тания ХОБЛ и рака легких [5–8]. Пока не установлено, обусловлена ли эта взаимосвязь общими факторами риска (например, курением), участием генов, определя ющих склонность к заболеваниям, или нарушением вы ведения канцерогенов. Таким образом, при лечении ХОБЛ следует также уделять большое внимание сопутствующим заболевани ям и их влиянию на качество жизни пациента. У каждого пациента с хроническим ограничением скорости воз душного потока необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику и точную оценку степе ни тяжести сопутствующих заболеваний. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ХОБЛ имеет различное течение заболевания, и у разных людей оно неодинаково. Однако общим является про грессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воз действие на пациента патогенных агентов. Прекраще ние влияния этих агентов, даже если имеется значитель Обозначения: ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 ю секунду; ФЖЕЛ – фор сированная жизненная емкость легких; дыхательная недостаточность – парциаль ное давление кислорода в артериальной крови (PaO2) меньше 8 кПа (60 мм рт. ст.) при дыхании воздухом на уровне моря с повышением парциального давления CO2 (PaCO2) более 6,7 кПа (50 мм рт. ст.) или без него. ОПРЕДЕЛЕНИЕ 21 Таблица 1 2. «Риск развития ХОБЛ» Главной целью GOLD является повышение уровня знаний среди медицинских ра ботников и населения о значении симптомов ХОБЛ. В настоящее время классифи кация степени тяжести ХОБЛ включает четыре стадии, классифицируемые спиро метрически: стадия I – легкая; стадия II – среднетяжелая; стадия III – тяжелая; ста дия IV – крайне тяжелая. Пятая категория – «стадия 0 – риск развития болезни», по явившаяся в докладе в 2001 г., больше не рассматривается в качестве стадии ХОБЛ, так как имеется недостаточно доказательств того, что пациенты, соответст вующие критериям определения «риск развития болезни» (хронический кашель, продукция мокроты, нормальные показатели спирометрии), обязательно перейдут в следующую группу – I стадия (легкая ХОБЛ). Тем не менее остается непреходя щей важность «послания» системе здравоохранения о том, что хронический ка шель и отделение мокроты не являются нормой, и наличие этих симптомов долж но стимулировать поиск вызвавших их причин. значений в здоровой популяции, а именно, те 5% обсле дованных, у которых выявлены самые низкие значения отношения, классифицируются как лица со сниженным отношением ОФВ1/ФЖЕЛ. В принципе, все программи руемые спирометры могли бы производить такой расчет при наличии эталонных формул для НГН отношения ОФВ1/ФЖЕЛ. Однако в настоящее время существует ос трая потребность в эталонных формулах, использующих постбронходилатационные значения ОФВ1, и в проведе нии продольных исследований для валидизации исполь зования НГН. Спирометрию следует проводить после применения адекватной дозы ингаляционного бронхолитика (на пример, 400 мкг сальбутамола) [10] с целью миними зации вариабельности показателей. В исследовании, проведенном в случайно отобранной популяции с це лью определения должных значений спирометрических показателей, постбронходилатационные показатели существенно отличались от пребронходилатационных [9]. Кроме того, показано, что постбронходилатацион ное исследование функции легких в амбулаторных ус ловиях служит эффективным методом выявления лиц с ХОБЛ [11]. В то время как постбронходилатационные показате ли ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1 рекомендуются для диагностики и оценки степени тяжести ХОБЛ, степень обратимости ограничения скорости воздушного потока (например, ΔОФВ1 после бронхолитика или применения глюкокор тикостероидов (ГКС)) больше не рекомендуется для ди агностики ХОБЛ, дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой (БА) или прогнозирования ответа на длительную терапию бронхолитиками или ГКС. Стадии ХОБЛ Влияние ХОБЛ на конкретного пациента зависит не про сто от степени ограничения скорости воздушного пото ка, но также от выраженности симптомов (особенно одышки и сниженных физических возможностей). Взаи мосвязь между степенью ограничения скорости воздуш ного потока и наличием симптомов является лишь при близительной. Таким образом, спирометрическое раз деление на стадии является прагматическим подходом, 22 ОПРЕДЕЛЕНИЕ направленным на применение в практике, и должно рас цениваться только как инструмент обучения, несущий общую информацию о начальном подходе к лечению. Характерными симптомами ХОБЛ являются хрониче ская и прогрессирующая одышка, кашель и продукция мокроты. Хронический кашель и выделение мокроты мо гут предшествовать развитию ограничения скорости воздушного потока в течение многих лет, хотя не у всех, у кого имеется продуктивный кашель, развивается ХОБЛ. С помощью этих симптомов имеется отличная возможность идентифицировать курильщиков и иных лиц, у которых имеется риск развития ХОБЛ (табл. 1 2), и вмешаться в течение заболевания до того, как оно ста нет главной проблемой. Наоборот, выраженное ограничение скорости воз душного потока может не сопровождаться хроническим кашлем и продукцией мокроты. Хотя ХОБЛ определяет ся на основе оценки ограничения скорости воздушного потока, на практике решение обратиться за медицин ской помощью (что, таким образом, позволяет устано вить диагноз) обычно принимается на основании влия ния конкретных симптомов на образ жизни пациента. Та ким образом, ХОБЛ можно диагностировать на любой стадии болезни. Стадия I – легкая ХОБЛ – характеризуется легким ог раничением скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; ОФВ1 ≥80% от должного). Симптомы хроническо го кашля и продукция мокроты могут присутствовать, но не всегда. На этой стадии человек обычно неосведом лен, что функция его легких нарушена. Стадия II – среднетяжелая ХОБЛ – характеризуется ухудшением ограничения скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных зна чений) с одышкой, которая, как правило, развивается во время физической нагрузки, а также кашлем и продук цией мокроты. На этой стадии пациенты обычно обра щаются за медицинской помощью из за хронических респираторных симптомов или обострения болезни. Стадия III – тяжелая ХОБЛ – характеризуется дальней шим усугублением ограничения скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; 30% ≤ ОФВ1 < 50% от долж ных значений), усилением одышки, снижением способ ности к физическим нагрузкам, утомляемостью и повто ряющимися обострениями, которые почти всегда влияют на качество жизни пациента. Стадия IV – крайне тяжелая ХОБЛ – характеризуется тяжелыми ограничениями скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; ОФВ1 <30% от должного или ОФВ1 <50% от должного плюс наличие хронической дыха тельной недостаточности). Дыхательная недостаточ ность определяется как снижение парциального давле ния кислорода в артериальной крови (PaO2) ниже 8 кПа (60 мм рт. ст.) с повышением или без повышения парци ального давления углекислого газа (PaCO2) более 6,7 кПа (50 мм рт. ст.) при дыхании атмосферным возду хом на высоте, соответствующей уровню моря. Дыха тельная недостаточность также может приводить к раз личным изменениям в сердце, например к легочному сердцу (правожелудочковая недостаточность). Клиниче скими признаками легочного сердца являются подъем югулярного венозного давления и небольшие отеки на голеностопных суставах. У больного может быть диагно стирована крайне тяжелая ХОБЛ (стадия IV), даже если ОФВ1 >30% от должного, однако присутствуют перечис ленные осложнения. На этой стадии качество жизни се рьезно нарушено, а обострения могут угрожать жизни. Распространенное мнение, что только 15–20% ку рильщиков имеют клинически значимую ХОБЛ, являет ся ошибочным [12]. Нарушение функции легких на оп ределенном этапе происходит у гораздо большей части курильщиков, если они не отказываются от курения [13]. Не у всех страдающих ХОБЛ можно проследить ти пичное линейное течение заболевания, как изображено на диаграмме Флетчера и Пето, которая на самом деле является усреднением многих индивидуальных особен ностей течения ХОБЛ [14]. Главными причинами смерти больных ХОБЛ являются сердечно сосудистые заболе вания, рак легких и, при наличии далеко зашедшей ХОБЛ, дыхательная недостаточность [15]. связанное с перечисленными состояниями, не рассма тривается в докладе, за исключением ситуаций, когда эти состояния перекрываются с ХОБЛ. БА и ХОБЛ ХОБЛ может сосуществовать с БА – другой важной бо лезнью, которая вызывается воспалением дыхательных путей и сопровождается обструкцией бронхиального дерева. Лежащее в основе этих двух заболеваний хро ническое воспаление дыхательных путей имеет очень выраженные различия (рис. 1 2). Однако у больных БА, подвергающихся воздействию патогенных агентов, особенно сигаретного дыма [16], может также развить ся постоянное ограничение скорости воздушного пото ка и смесь астмаподобного воспаления и ХОБЛ подоб ного воспаления. Более того, имеются эпидемиологи ческие доказательства того, что сама по себе БА при длительном течении может приводить к постоянному ограничению скорости воздушного потока [17]. С дру гой стороны, у пациентов с ХОБЛ могут отмечаться ха рактерные особенности БА, например смешанный тип воспаления с увеличением количества эозинофилов [18]. Таким образом, хотя обычно БА можно отличить от ХОБЛ, у некоторых пациентов с хроническими респира торными симптомами и постоянным ограничением ско рости воздушного потока дифференциальная диагнос тика этих двух заболеваний представляется затрудни тельной. Популяционные исследования [19, 20] зафик сировали, что хроническое ограничение скорости воздушного потока можно выявить у значительной час ти (до 10%) людей в возрасте 40 лет и старше, никогда в жизни не куривших; причины ограничения скорости воздушного потока у некурящих лиц требуют дальней шего изучения. ГРАНИЦЫ ИНФОРМАЦИИ, ПРЕДСТАВЛЕННОЙ В ДОКЛАДЕ В область проблем, рассматриваемых в данном докла де, не входит всестороннее обсуждение течения забо леваний, сопутствующих ХОБЛ; доклад фокусируется, в первую очередь, на хроническом ограничении скорости воздушного потока, вызванном воздействием ингали руемых частиц или газов, наиболее частым примером которых повсеместно является сигаретный дым. Одна ко хроническое ограничение скорости воздушного по тока может также развиться у некурящих, проявляться сходными с ХОБЛ симптомами и может быть связано с другими заболеваниями, например БА, застойной сер дечной недостаточностью, раком легких, бронхоэктази ей, туберкулезом легких, облитерирующим бронхиоли том и интерстициальными болезнями легких. Плохо об ратимое ограничение скорости воздушного потока, Рис. 1 2. Бронхиальная астма и ХОБЛ Бронхиальная астма Сенсибилизирующий агент Туберкулез легких и ХОБЛ Во многих развивающихся странах распространены как туберкулез легких, так и ХОБЛ [21]. В странах, где рас пространенность туберкулеза очень велика, возможно, что любые респираторные нарушения слишком охотно приписываются именно этой болезни [22]. С другой сто роны, там, где случаи туберкулеза редки, возможный ди агноз этой болезни иногда не принимается в расчет. Таким образом, у всех больных с симптомами ХОБЛ должен быть исключен диагноз туберкулеза, особенно если это происходит в районах с его высоким распрост ранением [23]. ХОБЛ Патогенный агент Воспаление дыхательных путей, характерное для БА CD4+ T лимфоциты Эозинофилы Воспаление дыхательных путей, характерное для ХОБЛ CD8+ T лимфоциты Макрофаги, нейтрофилы СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, Payvandi N, Hansell AL. Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest 2005;128(4):2099 107. 2. Agusti AG. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary dis ease. Proc Am Thorac Soc 2005;2(4):367 70. 3. van Weel C. Chronic diseases in general practice: the longitudinal dimension. Eur J Gen Pract 1996;2:17 21. Полностью обратимое Ограничение скорости воздушного потока Не полностью обратимое ОПРЕДЕЛЕНИЕ 23 4. van Weel C, Schellevis FG. Comorbidity and guidelines: conflicting interests. Lancet 2006;367(9510):550 1. 5. Stavem K, Aaser E, Sandvik L, Bjornholt JV, Erikssen G, Thaulow E, et al. Lung function, smoking and mortality in a 26 year follow up of healthy middle aged males. Eur Respir J 2005;25(4):618 25. 6. Skillrud DM, Offord KP, Miller RD. Higher risk of lung cancer in chronic obstructive pulmonary disease. A prospective, matched, controlled study. Ann Intern Med 1986;105(4):503 7. 7. Tockman MS, Anthonisen NR, Wright EC, Donithan MG. Airways obstruction and the risk for lung cancer. Ann Intern Med 1987;106(4):512 8. 8. Lange P, Nyboe J, Appleyard M, Jensen G, Schnohr P. Ventilatory function and chronic mucus hypersecretion as predictors of death from lung cancer. Am Rev Respir Dis 1990;141(3):613 7. 9. Johannessen A, Lehmann S, Omenaas ER, Eide GE, Bakke PS, Gulsvik A. Post bronchodilator spirometry reference values in adults and implications for disease management. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(12):1316 25. 10. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26(5):948 68. 11. Johannessen A, Omenaas ER, Bakke PS, Gulsvik A. Implications of reversibility testing on prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease: a community study. Thorax 2005;60(10):842 7. 12. Rennard S, Vestbo J. COPD: the dangerous underestimate of 15%. Lancet 2006;367:1216 9. 13. Lokke A, Lange P, Scharling H, Fabricius P, Vestbo J. Developing COPD: a 25 years follow up study of the general population. Thorax 2006;61:935 9. 14. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977;1(6077):1645 8. 15. Mannino DM, Doherty DE, Sonia Buist A. Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD) classification of lung disease and mortality: findings from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Respir Med 2006;100(1):115 22. 16. Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004;24(5):822 33. 17. Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G. A 15 year follow up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998;339(17):1194 200. 18. Chanez P, Vignola AM, O’Shaugnessy T, Enander I, Li D, Jeffery PK, et al. Corticosteroid reversibility in COPD is related to features of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1997;155(5):1529 34. 19. Menezes AM, Perez Padilla R, Jardim JR, Muino A, Lopez MV, Valdivia G, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;366(9500):1875 81. 20. Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance Summaries. MMWR 2002:51(No. SS 6). 21. Fairall LR, Zwarenstein M, Bateman ED, Bachmann M, Lombard C, Majara BP, et al. Effect of educational outreach to nurses on tubercu losis case detection and primary care of respiratory illness: pragmat ic cluster randomised controlled trial. BMJ 2005;331(7519):750 4. 22. de Valliere S, Barker RD. Residual lung damage after completion of treatment for multidrug resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8(6):767 71. 23. Bateman ED, Feldman C, O’Brien J, Plit M, Joubert JR. Guideline for the management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): 2004 revision. S Afr Med J 2004;94(7 Pt 2):559 75. 24. Ng TP, Niti M, Tan WC, Cao Z, Ong KC, Eng P. Depressive symptoms and chronic obstructive pulmonary disease: effect on mortality, hos pital readmission, symptom burden, functional status, and quality of life. Arch Intern Med 2007 Jan 8;167(1):60 7. 24 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЛАВА 2 УЩЕРБ ОТ ХОБЛ Глава 2: УЩЕРБ ОТ ХОБЛ КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • ХОБЛ – одна из важнейших причин болезненности и смертности по всему миру, приводящая к экономи ческому и социальному ущербу, который весьма су ществен, причем уровень его возрастает. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Использовавшиеся ранее неточные и вариабельные оп ределения ХОБЛ затрудняли количественное определе ние распространенности ХОБЛ, болезненности и смерт ности от этого заболевания. Кроме того, недопонимание и гиподиагностика ХОБЛ приводят к значительному за нижению числа сообщений о ХОБЛ. Степень такого за нижения различна в разных странах и зависит от уровня информированности и понимания проблемы ХОБЛ сре ди медицинских работников, организации медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями и доступности лекарственных препаратов для лечения ХОБЛ [1]. Для получения информации об ущербе от ХОБЛ могут использоваться следующие источники: публикации, на пример «Легкие 2003. Европейская Белая книга» (2003 European Lung White Book) [2], международные веб сайты, например веб сайт ВОЗ (http://www.who.int), где размещено «Исследование Всемирного банка/ВОЗ глобального ущерба от заболеваний» (World Bank/WHO Global Burden of Disease Study) (http://www.who.int/topics/ global_burden_of_disease), и локальные веб сайты разных стран, в частности веб сайт Центров США по контролю и профилактике заболеваний (US Centers for Disease Control and Prevention – http://www.cdc.gov) и британский веб сайт Исследования здоровья в Англии (UK Health Survey for England – http://www.doh.gov.uk). • Распространенность, болезненность и смертность от ХОБЛ различаются от страны к стране, а также между различными группами внутри страны, но в целом эти характеристики прямо зависят от рас пространенности курения табака; однако во многих странах значимым фактором риска ХОБЛ также яв ляется загрязнение воздуха, обусловленное сжига нием древесины и других видов биоорганического топлива. • По прогнозам, распространенность ХОБЛ и ущерб от нее в ближайшие десятилетия будут увеличи ваться, что обусловлено продолжающимся воздей ствием факторов риска ХОБЛ и изменениями воз растной структуры населения мира. • ХОБЛ связана с высокими затратами – как прямыми (стоимость ресурсов здравоохранения, необходи мых для диагностики и лечения ХОБЛ), так и непря мыми (выраженные в денежном эквиваленте по следствия инвалидизации, пропусков работы, преждевременной смертности, а также связанные с заболеванием затраты семей или лиц, ухаживаю щих за больным). Распространенность ВВЕДЕНИЕ ХОБЛ – одна из важнейших причин болезненности и смертности по всему миру, приводящая к экономическо му и социальному ущербу, который весьма существен, причем уровень его возрастает. Распространенность, болезненность и смертность от ХОБЛ различаются от страны к стране, а также между различными группами внутри страны, но в целом эти характеристики прямо за висят от распространенности курения табака; однако во многих странах значимым фактором риска ХОБЛ также является загрязнение воздуха, обусловленное сжигани ем древесины и других видов биоорганического топли ва. По прогнозам, распространенность ХОБЛ и ущерб от нее в ближайшие десятилетия будут увеличиваться, что обусловлено продолжающимся воздействием факторов риска ХОБЛ и изменениями возрастной структуры насе ления мира (увеличение средней продолжительности жизни позволяет всё большему числу людей достичь возраста, при котором обычно развивается ХОБЛ). 26 УЩЕРБ ОТ ХОБЛ Существующие сведения о распространенности ХОБЛ демонстрируют значительные расхождения, что обуслов лено различиями в методах исследования, диагностиче ских критериях и подходах к анализу данных [3, 4]. Могут использоваться следующие методы исследования: • самостоятельное сообщение пациентом о наличии у него установленного врачом диагноза ХОБЛ или экви валентного состояния; • спирометрия с бронхолитиком или без него; • вопросники для выявления респираторных симптомов. Самые низкие оценки распространенности обычно бывают получены из опросов пациентов о наличии у них установленного врачом диагноза ХОБЛ или эквивалент ного состояния. Так, в большинстве стран показано, что менее 6% населения слышали от врача, что страдают ХОБЛ [3]. Это, вероятно, обусловлено повсеместными недопониманием и гиподиагностикой ХОБЛ [5], а также тем, что пациенты со стадией I (легкая ХОБЛ) могут во обще не иметь симптомов или иметь такие симптомы (например, хронический кашель и отделение мокроты), которые не расцениваются пациентами или их врачами как отклонения от нормы, возможно указывающие на раннюю стадию ХОБЛ [5]. Однако рассматриваемые оценки могут иметь определенное значение, поскольку они могут наиболее точно отражать ущерб от клиничес ки выраженного заболевания, тяжесть которого застав ляет обращаться за медицинской помощью и, следова тельно, весьма вероятно вызовет существенные прямые и непрямые затраты. Напротив, по данным эпидемиологических исследо ваний, проведенных во многих странах с использовани ем стандартизированных методов, в том числе спироме трии, до четверти лиц в возрасте 40 лет и старше могут иметь ограничение скорости воздушного потока, клас сифицируемое как стадия I (легкая ХОБЛ) или более тя желая стадия ХОБЛ [6–9]. Вследствие большого разрыва между величиной рас пространенности ХОБЛ, определенной по наличию ог раничения скорости воздушного потока, и величиной распространенности, определенной по клинически зна чимым проявлениям заболевания, продолжаются споры о том, какой из этих двух способов лучше использовать для оценки ущерба от ХОБЛ. Ранняя диагностика и вме шательство могут помочь выявить множество пациен тов, которые эволюционируют к клинически выраженной стадии заболевания, однако в настоящее время имеется недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать проведение амбулаторного спирометрического скри нинга для диагностики ХОБЛ [10]. Использование разных диагностических критериев также дает весьма различающиеся оценки распростра ненности, и в настоящее время нет единого мнения о том, какие критерии лучше всего соответствуют разным условиям (например, для эпидемиологических исследо ваний или клинической диагностики), и о достоинствах или недостатках разных критериев. Известно, что опре деление необратимого ограничения скорости воздуш ного потока по величине постбронходилатационного от ношения ОФВ1/ФЖЕЛ, меньшей чем 0,70, сопряжено со значительным риском ошибки, а именно гиподиагности ки (т.е. ложноотрицательных результатов) у молодых взрослых и гипердиагностики (т.е. ложноположительных результатов) у лиц в возрасте старше 50 лет [11–13]. Это привело к появлению рекомендации о предпочтительно сти использования для выявления необратимого огра ничения скорости воздушного потока нижней границы нормы (НГН) постбронходилатационного отношения ОФВ1/ФЖЕЛ, а не фиксированного значения отношения [14, 15]. Однако для оценки надежности такого критерия необходимо проведение дополнительных продольных популяционных исследований. На вариабельность показателей распространенности ХОБЛ также могут повлиять многие другие факторы, в том числе методы отбора пациентов, частота получения ответов, контроль качества спирометрии, а также то, проводилась ли спирометрия до или после ингаляции бронхолитика. Не являющиеся популяционными выбор ки и низкая частота ответов на вопросники могут приве сти к систематической ошибке при оценке распростра ненности, при этом трудно определить, приводит ли ошибка к завышению или занижению показателя. Не адекватное опорожнение легких при спирометрическом маневре весьма распространено и приводит к завыше нию величины отношения ОФВ1/ФЖЕЛ и, следователь но, к недооценке распространенности ХОБЛ. Использо вание пребронходилатационных, а не постбронходила тационных показателей обусловливает гипердиагности ку необратимого ограничения скорости воздушного потока. В будущих эпидемиологических исследованиях для подтверждения диагноза ХОБЛ следует использо вать постбронходилатационную спирометрию [16]. Несмотря на перечисленные проблемы, появляющие ся данные позволяют сделать некоторые выводы о рас пространенности ХОБЛ. Систематический анализ и ме таанализ исследований, проведенных в 28 странах с 1990 по 2004 г. [3], и данные дополнительного исследования в Японии [17] показали, что распространенность ХОБЛ (стадия I (легкая ХОБЛ) и выше) у курильщиков и бывших курильщиков значительно больше, чем у некурящих, у лиц старше 40 лет значительно больше, чем у лиц млад ше 40 лет, у мужчин значительно больше, чем у женщин. В Латиноамериканском проекте по изучению обст руктивной болезни легких (Latin American Project for the Investigation of Obstructive Lung Disease, PLATINO) оцени вали распространенность постбронходилатационного ограничения скорости воздушного потока (стадия I (лег кая ХОБЛ) и выше) у лиц в возрасте старше 40 лет в пяти крупных городах разных стран Латинской Америки – Бразилии, Чили, Мексики, Уругвая и Венесуэлы. В каж дой стране распространенность ХОБЛ (стадия I (легкая ХОБЛ) и выше) быстро увеличивалась с возрастом (рис. 2 1) и достигала максимума у лиц в возрасте старше 60 лет. Частота ХОБЛ колебалась от низкой (18,4% в Мехико (Мексика)) до высокой (32,1% в Монте Рис. 2 1. Распространенность ХОБЛ у лиц разного возраста в пяти крупных городах Латинской Америки [6] Распространенность оценивали по критерию: постбронходилатационное ОФВ1 /ФЖЕЛ <0,70 – стадия I (легкая ХОБЛ) и более тяжелые стадии. УЩЕРБ ОТ ХОБЛ 27 видео (Уругвай)). Во всех городах/странах распростра ненность ХОБЛ была значительно выше среди мужчин, чем среди женщин. Причины различной распространен ности ХОБЛ в пяти крупных городах Латинской Америки пока не выяснены [6]. Исследование, проведенное в 12 странах Азиатско Тихоокеанского региона и основывавшееся на модели оценки распространенности ХОБЛ, показало, что сред няя по региону распространенность среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ у лиц в возрасте 30 лет и старше состав ляет 6,3%. Выявлены существенные (до 2 раз) различия в распространенности ХОБЛ в 12 странах; минимальная распространенность ХОБЛ (3,5%) отмечена в Гонконге и Сингапуре, максимальная (6,7%) – во Вьетнаме [18]. офисы/амбулаторные отделения клиник, 1,5 млн. обра щений за неотложной помощью и 673 000 госпитализа ций [23]. Еще одним способом оценки ущерба, связанного с болезненностью, является расчет количества лет жизни с инвалидностью (ГЖИ). По данным «Исследования гло бального ущерба от заболеваний», ХОБЛ обусловила 1,68 ГЖИ на 1000 населения, что составило 1,8% от всех ГЖИ, при этом ущерб среди мужчин был выше, чем сре ди женщин (1,93 и 1,42% соответственно) [8, 24, 25]. Смертность Всемирная организация здравоохранения ежегодно публикует сведения о смертности от отдельных причин для всех регионов ВОЗ; дополнительную информацию можно получить в отделе данных ВОЗ для определения политики здравоохранения (WHO Evidence for Health Policy Department, http://www.who.int/evidence). Однако при интерпретации этих данных необходима осторож ность в связи с возможностью неправильного использо вания термина «ХОБЛ». Примерно до 1968 г. и публика ции Международной классификации болезней (МКБ) 8 го пересмотра повсеместно использовались термины «хронический бронхит» и «эмфизема». В течение 1970 х годов термин «ХОБЛ» стал всё чаще замещать эти терми ны, хотя и не во всех странах, что чрезвычайно затрудни ло сравнение смертности от ХОБЛ в разных странах. Си туация улучшилась с выходом МКБ 9 го и 10 го пересмо тров, в которых смерти от ХОБЛ или хронической бронхи альной обструкции отнесены к широкой категории «ХОБЛ и близкие состояния» (коды 490–496 по МКБ 9 и коды J42–46 по МКБ 10). Таким образом, проблема правильного кодирования была отчасти решена, хотя недостаточное распознава ние и гиподиагностика ХОБЛ по прежнему влияют на точность данных о смертности. Несмотря на то что ХОБЛ часто является основной причиной смерти, ее чаще ука зывают как дополнительную причину смерти или вообще не упоминают в свидетельстве о смерти, приписывая смерть другим причинам, например сердечно сосудис тому заболеванию. Несмотря на сложность получения точной информа ции о смертности от ХОБЛ, очевидно, что в большинстве стран ХОБЛ служит одной из самых важных причин смер ти. По прогнозам «Исследования глобального ущерба от заболеваний» [8, 24, 25], ХОБЛ, занимавшая шестое ме сто по числу смертей в 1990 г., к 2020 г. выйдет на третье место среди причин смерти. Такое увеличение смерт ности обусловлено распространяющейся эпидемией ку рения и изменяющейся демографией в большинстве стран, где растет продолжительность жизни. Из этих двух причин демографический фактор играет более важ ную роль. Динамика показателей смертности позволяет полу чить дополнительную важную информацию, точность ко торой, однако, также зависит от правильности использо Болезненность При оценке болезненности традиционно учитывают та кие показатели, как визиты к врачу, обращения за неот ложной помощью и госпитализации. Несмотря на то что базы данных ХОБЛ об этих клинических исходах менее доступны и обычно менее надежны, чем базы данных о смертности, ограниченное количество доступных дан ных указывает на то, что связанная с ХОБЛ болезнен ность увеличивается с возрастом и у мужчин выше, чем у женщин [19–21]. Однако эти базы данных, как правило, не включают сведения о ранних стадиях ХОБЛ (стадия I – легкая ХОБЛ и стадия II – среднетяжелая ХОБЛ), так как на этих стадиях заболевание обычно не ощущается па циентами, не диагностируется и не лечится, а следова тельно, может не регистрироваться в историях болезни. На показатели болезненности от ХОБЛ могут влиять сопутствующие хронические заболевания [22] (напри мер, болезни опорно двигательного аппарата, сахарный диабет), которые не имеют непосредственной связи с ХОБЛ, но тем не менее ухудшают качество жизни паци ента или могут затруднять лечение ХОБЛ. У пациентов с далеко зашедшими стадиями заболевания (стадия III – тяжелая ХОБЛ и стадия IV – крайне тяжелая ХОБЛ) бо лезненность, связанную с ХОБЛ, могут ошибочно отно сить на счет других заболеваний. Данные о болезненности во многом зависят от до ступности медицинских ресурсов (например, частота госпитализаций четко связана с доступностью больнич ных коек) и поэтому должны оцениваться с осторожнос тью и с четким пониманием возможности систематичес ких ошибок, присущих рассматриваемому набору дан ных. Несмотря на ограничения, присущие данным по ХОБЛ, в «Европейской Белой книге» представлена доста точно полная информация о среднем количестве кон сультаций по поводу наиболее распространенных респи раторных заболеваний в 19 странах Европейского эконо мического сообщества [2]. В большинстве стран число консультаций по поводу ХОБЛ намного превосходит чис ло консультаций по поводу бронхиальной астмы, пневмо нии, рака легких и трахеи, а также туберкулеза. В 2000 г. в США ХОБЛ обусловила 8 млн. визитов во врачебные 28 УЩЕРБ ОТ ХОБЛ вания терминологии, информированности о заболева нии и возможной систематической ошибки, связанной с полом, при диагностике заболевания. Увеличение смертности от ХОБЛ обычно на несколько десятилетий отстает от роста курения.

Данная статья посвящена сравнению основных положений GOLD 2006 и 2013 г. и Какое же определение предоставляют ведущие международные и.

Книга представляет собой Доклад рабочей группы GOLD (Global Initiative for Chronic Рассмотрены определение хронической обструктивной болезни легких, ущерб, связанный с ней, анализировала существующие руководства по лечению ных с 1 июля 2006 г. по 30 июня 2007 г.; вниманию Коми.

Авторы международных и отечественных публикаций считают, что препаратами В новой версии GOLD пересмотра 2006 г. подчеркивается, что при ERS/ATS GOLD ( 2006) и авторов Федерального руководства по ХОБЛ, ИГКС.

Согласно GOLD диагноз ХОБЛ должен быть выставлен при наличии хронического кашля. Степень, Тяжесть, Описание. Согласно международной программе GOLD (2003), у больных ХОБЛ нужно указывать фазу. С. Н. Авдеев Лёгочная гиперинфляция у больных ХОБЛ // Consilium Medicum. — 2006.